Entwicklung und Normalität Raum geben

Nahezu täglich berichten die Medien über die Notstände im deutschen Klinikwesen. Die Lage der Kinderkliniken wird dabei häufig als dramatisch eingestuft. Dies betrifft nicht allein die ökonomische Schieflage. Im 20. Jahrhundert prägten Effizienz, Flexibilität und Rationalisierung zunehmend die Planung und Gestaltung unserer Krankenhäuser. Es entstanden hochtechnisierte und funktional optimierte Institutionen, während wesentliche Bedürfnisse und Empfindungen derer, die dort nach Heilung und Hilfe suchen, in den Hintergrund traten.

Besonders deutlich zeigt sich diese Entwicklung in der Architektur von Kinderkliniken. Anfang der 1980er-Jahre wurde die Mitaufnahme von Eltern schwerkranker Kinder und Jugendlicher in europäischen Krankenhäusern gestattet, nachdem die psychosozialen Schädigungen der Eltern-Kind-Trennung in kritischen Lebensphasen wissenschaftlich nachgewiesen worden waren. Die Architektur der Kinderkliniken wurde allerdings an den veränderten Raumbedarf durch die damit verbundene Verdoppelung der Belegung nicht an­gepasst[i]. Das sogenannte Rooming-in beschränkte sich vielfach auf das Beistellen von Klappbetten in die zahlreichen Mehrbett- und wenigen Einzelzimmer der Kinder. Im besten Fall wurden ausziehbare Schlafcouches eingebaut. Aus einem Patientenzimmer für ein krankes Kind wurde damit faktisch ein Aufenthalts-, Schlaf- und Lebensraum für mindestens zwei Menschen – ohne dass sich Fläche, Raumprogramm oder räumliches Angebot entsprechend veränderten[ii].

Durch das Festhalten an alten Pro-Kopf-Flächenstandards und Raumprogrammen halbierten sich faktisch die verfügbaren Aufenthalts-, Spiel- und Pflegeräume der schwerkranken Kinder und Jugendlichen. Eine medizinisch und psychologisch notwendige Veränderung der Versorgungspraxis war damit vollzogen worden, ohne ihre räumlichen Konsequenzen in der Krankenhausplanung ausreichend zu berücksichtigen.

2010 erbrachte eine landesweite Studie in den Niederlanden erste Belege dafür, dass diese Fehlentwicklung der Krankenhausplanung einen sogenannten „Eltern-Kind-Patienten“ erzeugt[iii]. Die Forschenden definierten diesen als „Einheit aus krankem Kind und co-hospitalisiertem Elternteil, die unter einer Krankenhausumgebung leidet, die nicht auf ihre spezifischen Bedürfnisse angepasst ist“ [iv]. Negative Folgen dieses Eltern-Kind-Patienten ließen sich sowohl für die Entwicklung und Genesung der Kinder als auch für die Gesundheit der Eltern feststellen. Damit stellte sich eine für die Architektur zentrale Frage: Welche räumlichen Bedingungen benötigt nicht nur das erkrankte Kind, sondern die während der Hospitalisierung entstandene Einheit aus Kind und Elternteil?

Ziele

Auf Grundlage dieser Erkenntnisse wurde die Studie REN(N), wenn du kannst […]­ initiiert. Sie untersucht seit 2021 in drei Stufen, welchen Beitrag Krankenhausarchitektur zur Förderung der Entwicklung und Genesung schwerkranker Kinder und Jugendlicher sowie zur Förderung der Gesundheit ihrer co-hospitalisierten Eltern leisten kann. Stufe I (2021–2023) prüfte erstmals systematisch, inwieweit die Krankenhausarchitektur die psychosoziale Gesundheit von Kindern, Jugendlichen und Eltern beeinflusst und welche Umgebungsvariablen sowie räumlichen Konzepte dabei eine tragende Rolle spielen. In Förderstufe II (2025–2027) werden aktuell aus diesen Ergebnissen konkrete Entwurfskriterien abgeleitet und deren Wirksamkeit empirisch geprüft. Förderstufe III (2027–2028) hat die Formulierung neuer Anforderungen an Planung und Entwurf von Kinder- und Jugendkliniken aus den wissenschaftlich fundierten Erkenntnissen zum Ziel. Letztlich soll eine Richtlinie zum evidenzbasierten Entwerfen (EBE) von Kinder- und Jugendkliniken in Deutschland entstehen.

Damit verfolgt die Studie nicht allein das Ziel, mögliche Wirkungen von Architektur nachzuweisen. Entscheidend ist die Übersetzung dieser Erkenntnisse in den Entwurf: Aus messbaren gesundheitlichen und psychosozialen Bedürfnissen sollen räumliche Kriterien und daraus überprüfbare Anforderungen an zukünftige Kinder- und Jugendkliniken entwickelt werden. Die vom Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR) im Auftrag des Bundesministeriums für Wohnen, Stadtentwicklung und Bauwesen (BMWSB) im Rahmen des Innovationsprogramms Zukunft Bau geförderte Bundesrichtlinienstudie wird in Kooperation der Technischen Universität München, des Zentrums für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Freiburg und KOPVOL architecture & psychology durchgeführt.

Methoden

Die bereits abgeschlossene Förderstufe I untersuchte in einer umfassenden Kontrollgruppenstudie die Pflegestationen von drei deutschen Kinderkliniken: das Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin (ZKJ) des Universitätsklinikums Freiburg (FB-Altbau), die neue Kinder- und Jugendklinik Freiburg (FB-Neubau) und die neue Kinderklinik der München Kliniken, Schwabing (MUC-Neubau).

Die Auswahl der Kliniken ermöglichte zwei für die Forschungsfrage wichtige Vergleiche: zum einen den Vergleich einer typischen, in mehreren Baustufen über Jahrzehnte (1960–2000) veränderten Kinderklinik mit kompakten neuzeitlichen Gebäudetypologien (>2015); zum anderen den Vergleich einer nach herkömmlichen Standards und Raumprogrammen geplanten Kinderklinik mit einem Neubau, für den in einer vorgeschalteten Phase 0 innovative Raum- und Architekturkonzepte entwickelt worden waren. Diese Konzepte reagierten auf die bisherigen Erkenntnisse über den Eltern-Kind-Patienten und auf die Erfahrungen der Nutzerinnen und Nutzer in Freiburg. Damit ließen sich nicht nur Alt- und Neubau, sondern auch unterschiedliche planerische Ausgangsbedingungen zweier Neubauten miteinander vergleichen.

Das sogenannte „REN-Cluster – Raum für Entwicklung und Normalität“ – ist eines von fünf rea­lisierten Konzepten im Freiburger Neubau. Es handelt sich um eine mehrere Stationen verbindende neue Versorgungseinheit. Mit einem Volumen von rund 4 000 m3 prägt sie die stationäre Architektur des Freiburger Neubaus und gab der Studie ihren Titel REN(N), wenn du kannst […][v].

Das REN-Cluster umfasst Aufenthalts- und Bewegungsbereiche, Spielzimmer, Bereiche für Essenszubereitung und -ausgabe sowie die psychologischen, pädagogischen und schulischen Angebote der Klinik. Entscheidend ist jedoch nicht allein die Addition dieser Funktionen. Die funktionalen Untereinheiten werden in einem konzeptionell vorgegebenen Muster von innen nach außen angeordnet, sodass im Inneren ein „schützender Kern“ für die vulnerablen Kinder und Jugendlichen entsteht. Nähe und Abstand, Rückzug und Aktivität sowie Schutz und Teilhabe werden damit nicht als voneinander getrennte Funktionen, sondern als räumlich miteinander verbundene Anforderungen behandelt.

Neben dieser funktionalen Bündelung erfüllt das REN-Cluster weitere Kriterien, die Architektur und Atmosphäre der Klinik bestimmen. Ein Beispiel ist seine unmittelbare Sichtbarkeit: Bereits bei der Annäherung an die Klinik und beim Betreten der Stationsebene soll das Cluster wahrgenommen werden können. Angebote für Bewegung, Begegnung und Normalität werden dadurch nicht in abgelegene Restflächen verlagert, sondern räumlich präsent. Diese Sichtbarkeit ist nur eines der Kriterien eines Katalogs, der von den Architekt:innen im Entwurf der Klinik zur Realisierung eines REN-Clusters umgesetzt werden musste [vi].

Im Rahmen der Studie wurde die gesundheitsbezogene Architekturqualität prospektiv an einer Stichprobe von 78 Kindern und Eltern untersucht. Die Erfassung der psychosozialen Gesundheit erfolgte zu drei Messzeitpunkten mittels standardisierter Fragebögen zu den Ängsten der Kinder, zur Burnout-Symptomatik der Eltern sowie zu ihrer Unsicherheit über den Gesundheitszustand des Kindes.

Während der gesamten Dauer des stationären Aufenthalts wurden darüber hinaus die sozialen und räumlichen Interaktionen der Stichprobe mittels Track-and-Trace-Verfahren aufgezeichnet. Damit konnte ermittelt werden, wann, wo, wie lange und mit wem sich eine Patientin oder ein Patient auf den Stationen aufhielt. Die räumliche Nutzung wurde somit nicht allein retrospektiv abgefragt, sondern während des Krankenhausaufenthalts erfasst. Bei der Entlassung zum Messzeitpunkt T2 wurden zusätzlich semistrukturierte Interviews zum Sicherheits-, Selbst­bestimmungs- und Normalitätserleben des Eltern-Kind-Patienten durchgeführt und das Architekturerleben anhand 5-stufiger Rating-skalen erhoben.

Ergebnisse

Die Ergebnisse der Stufe I wurden 2024 als Forschungsbericht des Bundes in der Reihe BBSR-Online-Publikation 2024/76 veröffentlicht [vii]. Sie zeigen, dass das Architekturerleben hospitalisierter Familien mit ihrem Gesundheitserleben zusammenhängt. Damit konnten die Ergebnisse der niederländischen Studie überprüft und erstmals konkrete Zusammenhänge zwischen dem Erleben der stationären Architektur und psychosozialen Gesundheitsparametern nachgewiesen werden.

Je persönlicher, familienfreundlicher und spannender die stationäre Architektur erlebt wird, desto geringer ist die psychosomatische Belas­tung der Eltern. Gleichzeitig steigt das Sicherheitserleben der Eltern in Bezug auf die Krankheit ihrer Kinder. Bei den Kindern und Jugendlichen geht ein positiveres Architekturerleben mit einem höheren Gesundheits- und Selbstbestimmungserleben einher.

Für den Entwurf ist damit allerdings erst die Hälfte der Frage beantwortet. Denn aus dem Nachweis eines Zusammenhangs zwischen Architekturerleben und Gesundheit ergibt sich noch nicht, wie eine persönliche, familienfreundliche und spannende Krankenhausarchitektur konkret gestaltet werden muss. Welche räumlichen Merkmale erzeugen ein solches Erleben – und welche verhindern es?

Auch hierzu liefert die Studie Ergebnisse. Sie identifiziert vier Umgebungsvariablen, die die Richtung des Architekturerlebens beeinflussen. Werden diese Variablen in Planung und Entwurf positiv berücksichtigt, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass Familien die Architektur als „persönlich, familienfreundlich und spannend“ erleben. Werden sie unzureichend oder negativ berücksichtigt, bleibt dieses positive Erleben aus oder die Umgebung wird verstärkt als „unpersönlich, unfreundlich, abweisend und langweilig“ wahrgenommen. Damit verbunden sinkt das Gesundheitserleben, unter anderem in Form von Wohl­befinden und Schmerzlinderung, während Belastungsparameter wie Stress und Unsicherheit steigen.

Die vier Umgebungsvariablen (UV) lauten:

(1) Aufrechterhaltung und Rekonstruktion von Normalität,

(2) flexibler Abstand zwischen Eltern und Kind,

(3) Vorhaltung von Ablenkungs- und Bewegungsflächen,

(4) Altersanpassungen.

Diese vier Variablen beschreiben keine Stilmerkmale und keinen festgelegten architektonischen Ausdruck. Sie formulieren vielmehr Anforderungen, die sich in unterschiedliche räumliche und gestalterische Lösungen übersetzen lassen. Normalität bedeutet beispielsweise nicht, Krankenhausarchitektur wohnlich zu dekorieren, sondern alltägliche Handlungen und vertraute Abläufe auch während einer Hospitalisierung räumlich zu ermöglichen. Flexibler Abstand bedeutet nicht die Trennung von Eltern und Kind, sondern die Möglichkeit, Nähe und Distanz situationsabhängig selbst regulieren zu können. Ablenkungs- und Bewegungsflächen müssen tatsächlich erreichbar, wahrnehmbar und nutzbar sein. Altersanpassung wiederum verlangt, die erheblichen Entwicklungsunterschiede zwischen Kleinkindern, Schulkindern und Jugendlichen räumlich ernst zu nehmen.

Es gilt also: Je stärker architektonische Entwurfsmerkmale einer stationären Krankenhausarchitektur die familiäre Normalität rekonstruieren, flexiblen Abstand zwischen Eltern und Kindern ermöglichen, Altersanpassungen aufweisen und Ablenkungs- sowie Bewegungsflächen bereithalten, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein positives Architekturerleben einstellt und darüber die Gesundheit und Selbstbestimmung der Kinder und Jugendlichen sowie die körperliche und psychische Gesundheit der Eltern positiv beeinflusst werden.

Im plananalytischen Vergleich zeigt sich in beiden Neubauten eine deutlich höhere Ausprägung der vier Umgebungsvariablen als im Freiburger Altbau. Der bereits auf den Eltern-Kind-Patienten ausgerichtete Neubau in Freiburg schneidet wiederum besser ab als der herkömmlich geplante Neubau in München. Damit wird für die weitere Forschung insbesondere die Frage relevant, in welchem Umfang sich eine bereits in der Planungsphase vorgenommene Übersetzung psychosozialer Bedürfnisse in räumliche Konzepte später im Erleben und Verhalten der Nutzerinnen und Nutzer wiederfinden lässt.

Ausblick

Zahlreiche Kliniken in Deutschland, aber auch in vielen anderen Ländern, stehen derzeit vor großen baulichen Herausforderungen. Viele ältere Kliniken entsprechen nicht mehr den heutigen Standards und müssen saniert, umgebaut oder ersetzt werden. Darin liegt die Möglichkeit, nicht nur bestehende Krankenhausstrukturen in neuer Form zu reproduzieren, sondern die Anforderungen an Gesundheitsbauten grundsätzlich neu zu prüfen.

Dazu gehört auch die Frage, welchen Stellenwert wissenschaftliche Erkenntnisse über die Wirkung von Raum im Entwurfsprozess erhalten. Die Gestaltung von Räumen als Transfer gesellschaftlich-sozialer Interessen – wie dem nach Gesundheit – in gebaute Konzepte stellt unserer Ansicht nach eine wesentliche Aufgabe zukunftsfähiger Architektur dar [viii]. Diesem Transfer ein wissenschaftliches Fundament und verlässliche Richtlinien zur Verfügung zu stellen, motiviert unsere Arbeit als wissenschaftliche Leiterinnen der Studie auch in Zeiten großer Hürden und andauernder Finanzierungsdebatten.

Wer den ausführlichen Forschungsbericht gelesen hat, wird erkennen, dass sich die Architektur von Kinder- und Jugendkliniken ändern muss und ändern kann. Schwerkranke Kinder und Jugendliche in Zimmern zu pflegen, in denen ihre Eltern auf Klappliegen neben oder am Fußende des Bettes (er-)wachen, in denen es keine Ausweich- und Ablenkungsräume in als sicher erlebtem Abstand gibt und in denen ein Gefühl von Normalität zwischen Infusionsständern und Essenswagen auf langen Gängen verschwindet, stellt eine messbare Belastung für die psychische und körperliche Gesundheit der Familien dar. Diese Erkenntnisse müssen Konsequenzen haben: Künftige Entscheidungen im Planungs- und Entwurfsprozess sollten sich daran messen lassen, ob sie den nachgewiesenen Bedürfnissen des Eltern-Kind-Patienten räumlich entsprechen.

Obwohl die hier berichtete Grundlagenforschung noch nicht alle Fragen zur Gesundheitswirksamkeit von Architektur abschließend beantwortet, legen bereits die Ergebnisse der Stufe I eine wichtige Grundlage sowohl für weitere Forschungen als auch für die Konzeption evidenzbasierter Kinder- und Jugendkliniken. Die Studie liefert auf Basis der vier Umgebungsvariablen – (1) Aufrechterhaltung und Rekonstruktion von Normalität, (2) flexibler Abstand zwischen Eltern und Kind, (3) Ablenkungs- und Bewegungsflächen und (4) Altersanpassungen – erste wissenschaftlich fundierte Entscheidungshilfen für Architektinnen und Architekten, Bauherrinnen und Bauherren sowie Entscheiderinnen und Entscheider bei Planung und Entwurf gesundheitswirksamer Kinder- und Jugendkliniken.

Die Studie leistet damit bereits zum aktuellen Zeitpunkt den angestrebten Beitrag, dem zukünftigen Krankenhausbau vom reinen Glauben an eine Heilende Architektur zu einer glaubwürdigen Planungsrealität gesundheitsfördernder Umgebungen zu verhelfen.